Uyku apne hastalığı için yapılan derecelendirme, tetkikler ve muayene sonucunda hastalara değişik tedavi yöntemleri önerilir.
Yapılan tetkikler:
1- Polisomnografi (PSG): Şimdi Hasta Polisomnografi kelimesinden ne anlar? Hiç bir şey! Basitçe anlatayım. Bir gecenizi bir merkezde geçireceksiniz. Kafanıza yapıştırıcı sürülecek ve bir sürü kablo bağlanacak. Bir de burnunuza ve bacağınıza bazı şeyler bağlanacak. Sonra size uyuya bilirsiniz denilecek. Sanki çok kolaymış gibi. Bir de kamera ile takip edileceksiniz. Bu yapılanlar sonucunda size denecek ki; Efendim endeksiniz mesela 32 çıktı. Siz de yani ne demek bu? diye sorunca, ''Yani ağır gruptasınız!'' cevabını alacaksınız. Sonra ''Yani durum ciddi mi?'' diye soracaksınız. Doktor da ''Öyle gibi!'' diyecektir. Sonra siz panik yaparsınız. Halbuki panik yapılacak bir şey yok.
2-Watch pat/ Porti 7-8: Bu tetkik çok daha kolay. Kolunuza bir alet bağlanacak. Eve gideceksiniz. Kafanıza yapışkan sürülmeyecek. Sabah gelip aleti çözecekler. Sonuç Polisomnografi kadar detaylı olmasa da oldukça başarılı bir yöntem.
3- DISE (DRUG INDUCED SLEEP ENDOSCOPY): Türkçe karşılığı uyku endoskopisi olan bu yöntem, tıp çevrelerinde daha çok İngilizce adı olan ‘Sleep endoscopy’ ile bilinmektedir. Bu yöntem ameliyathane alt yapısı olan bir hastanede yapılır. Hasta tam anestezi şartları oluşturulmadan uyku haline yakın bir sınıra getirmek için uyku durumunu taklit edecek Propofol veya eş değeri bir ilaç verilir. Daha sonra esneyebilen ve hareket kabiliyeti olabilen bir endoskop (flexibl nazofaringoskop) yardımıyla burundan girilir. Bu işlem hastaya sıkıntı vermez. Zira bu endoskoplar son derece incedir. Kalınlığı 2.3 -4 mm dir. Burun boşluğundan üst solunum yollar ve gırtlak bölgesindeki hareketler, tıkanmalar kayıt altına alınarak izlenir. Burada amaç uyku esnasına oluşan tıkanıklığı tam yerini ve şeklini belirlemektir. Genellikle tıkayıcı uyku hastalığına sahip olan kişilerde (OSAS) muayene esnasında objektif bir tıkanma noktası tespit edilememişse veya şüpheler varsa yapılır. Tabi bu test polisomnografi adı verilen uyku testi sonrası daha detaylı bir tanı koymak için uygulanır. Sleep endoscopy tıkayıcı uyku hastada dinamik olarak hava yolu incelemek için güçlü bir araçtır. Obstrüktif uyku apnesinde uyku endoskopisi ile edinilen bilgiyi kullanılarak, hastanın özel durumuna doğru ameliyat yöntemini seçme imkanı sağlar.
Cerrahi olmayan tedavi seçenekleri
1- PAP TERAPİ; Size CPAP veya BPAP gibi cihazlar verilecek. Bu cihazlarda basitçe 1- Motor 2- Hortum 3- Maske bölümleri vardır. Motor basınçlı havayı üretir. Hortum o havayı maskeye ulaştırır. Maske de o havayı size ulaştırır. Bazı hastalar bu tedaviye uyum sağlar. Bazıları da sağlamaz. Kullanmayı kabul edenler için sorun yok diyemem. Çünkü bunların yaklaşık yarısı bir süre sonra cihazı bırakır. Devam edenler ise mutlu olup hayat boyu kullanırlar. Hiç kabul etmeyenler ve sonradan vazgeçenlere ise ameliyat önerilir.
2- Kilo verme; Verebilirseniz verin. Veremezseniz işiniz zor. Çok kilolu hastalar için bazı ameliyat yöntemleri var. Ancak uyku apne hastası genelde zor kilo verir.
3- Ağız apereyi; Gece ağzınıza takılıp çeneyi öne çeker. Az da olsa başarılı sonuçları var. Ancak çene eklemi sorunlarına neden olabilir. Daha çok hafif ve orta derece uyku apne hastalarında kullanılabilir.
4- Pozisyon terapisi; Eğer hastalığınız belli bir pozisyonda oluyorsa, ki bu genelde sırt üstü pozisyonunda olur, sırt üstü yatmamanız için bazı yöntemlere başvurulur. Bu konuda bugüne kadar daha çok tenis topu tekniği ön planda olmuştur. Ocak 2015'te Dr.Zeynep Zeren Uçar ile birlikte yaptığımız çalışma Sleep and Breathing dergisinde yayınlanınca Pure Prone Positioning çalışması bilim dünyasına tanıtıldı. Bu yöntemde 29 hastada yapılan çalışmada horlamada %100, hafif ve orta dereceli apnelerde ise %70 civarında iyileşme sağlandı. Diğer pozisyonel terapi yöntemlerinden açık ara daha başarılı olan bu yöntem ile ilgili İsveç'ten şu ana kadar iki çalışma yapılmış ve benzer sonuçlar elde edilmiştir.
5- HNS (Hypoglossal Nerve Stimulation); Daha yeni denemeleri yapılan bu yöntemde çene elektrotlarla hipoglossus siniri apneler sırasında uyarılmakta ve böylece dil kökü ile farenks arka duvarı arasındaki mesafe arttırılmaktadır.
Horlama ve Uyku Apnesi Hastalarında Cerrahi Tedavi
Horlama ve uyku apnesi olan hastalarda probleme neden olan tıkanma alanı tek bir bölge ile sınırlı olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir. Bu hastalığın tedavisinde değişik cerrahi yöntemler kullanılabilmektedir.
A-YUMUŞAK DAMAĞA YÖNELİK AMELİYATLAR VE GİRİŞİMLER
Bu tür cerrahide amaç küçük dil ve yumuşak damak arkasındaki hava pasajının hacminin artırılması ve dokulardaki çökme eğiliminin azaltılmasıdır. En sık cerrahi uygulanan bölge olmasına karşın hastaların sadece dörtte birinde problem sadece bu bölge ile sınırlıdır.Yumuşak damağa yönelik yapılacak cerrahinin tipi ise problemin ağırlığına ve hava yolu tıkanması yapan nedene göre değişkenlik gösterir. Yapılacak müdahaleye karar verirken uyku analizinin yanı sıra küçük dil, yumuşak damak, boğaz arka yan duvarları ve bademcikler dikkatle değerlendirilmelidir. Ne yazık ki Türkiye'de yumuşak damağa yönelik yapılan ameliyatların çoğu gereksiz yapılmaktadır.
1. Yumuşak damağa radyofrekans uygulaması
Radyofrekans ile yumuşak damak dokusu içerisine verilen enerji ile mukoza altındaki dokularda ve damak kaslarında büzülme ve sertleşme ile iyileşen ısı hasarı oluşturulması prensibine dayanır. İşlem ofis şartlarında lokal anestezi altında yapılabilmektedir. Genellikle 2-3 dakika sürmekte ve ağrıya neden olmamaktadır. Bu yöntem burundan hava akımının miktarını arttırmakta olup apne'nin geçmesini sağlamaz. Ancak horlama üzerinde belirli etkisi vardır.
2.Yumuşak damağa implant uygulaması (Pillar Implant)
Pillar Prosedürü, uyku apnesi ve horlamada yumuşak damağın horlama sesinde etkili olan titreşimini ve havayolunu tıkamasına sebep olan gevşekliğini azaltmak için yumuşak damağa üç adet küçük implant yerleştirilmesi işlemidir. Bu implantlar yerleştirildiğinde, yumuşak damağa yapısal destek sağlarlar. Zamanla, vücudun doğal dokusunun bu implantlarla kaynaşması yumuşak damağın yapısal bütünlüğünü ve sertliğini artırır. Bu yöntemden çok daha etkili ve kolay uygulanabilir yöntemler ortaya çıktığına göre tarafımdan tavsiye edilmiyor.
3. Küçük dilin kısaltılması
Küçük dilin bir çok görevlerinden biri sürekli olarak dili temizlemesi ve ıslatmasıdır. Bu yüzden bu işlem sırasında eğer fazla kısaltılırsa operasyon sonrası sürekli ağız kuruması ve takılma hissi ortaya çıkmaktadır. Bu yüzden küçük dilin kas yapısı korunmalıdır. Peki genelde korunuyor mu? Ne yazık ki hayır!
Aşırı horlama zamanla küçük dilin ödemlenerek uzayıp kalınlaşmasına yol açabilir. Hastaların çok az bir kısmında horlama ve uyku apnesinin sebebi tek başına uzun ve/veya kalın bir küçük dildir. Dolayısıyla son derece seçilmiş hastalarda sadece bu işlem uygulanır. Bu işlem lokal anestezi altında ofiste uygulanır ve ağrısızdır.
4. Lazer uvulopalatoplasti
Lazer ile yapılan ameliyatın en önemli sorunu işlem sonrasında oluşan şiddetli ağrıdır. Bu yöntemin başarı yüzdesinin çok düşük olması son yıllarda tekniğin büyük ölçüde terk edilmesine yol açmıştır.
5. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)
Yumuşak damak ameliyatları uyku apnesi sendromlu hastalarda en sık uygulanan cerrahilerdir. Temel olarak küçük dil, yumuşak damak ve bademciklerin oluşturduğu hacmin küçültülmesi ve yumuşak damak arkasında kalan hava yolunun genişletilip gerginleştirilmesi esasına dayanır. En sık yapılan ameliyat olmasının sebebi diğer ameliyatların bilinmemesi ve hastanın doğru kategorizasyonunun yapılmamasıdır. Eğer hasta doğru seçilirse (Fujita ve Friedmann) ve ameliyat doğru yapılırsa oldukça başarılı bir yöntemdir.
UPPP ameliyatlarından sonra geçici olarak gıdaların genize kaçışı (Ben daha görmedim), kanama, enfeksiyon (Yine görmedim), genizden akıntı şikayeti, yutma güçlüğü, tat alma bozukluğu ve dilde uyuşma hissi oluşabilmektedir. En sık rastlanılan ve hastaların sıkça şikayetçi oldukları sorun ameliyat sonrası ağrıdır. Ameliyat sonrasında giderek azalmakla beraber özellikle ilk 5-7 gün belirgin olarak izlenmektedir.
6- Enjeksiyon snoreplasty
Genellikle bir, bazen de iki seans yapılan ağrısız oldukça başarılı bir yöntemdir. Bu yöntem basit horlama hastalarına uygulanmakta olup %86-90 başarılı sonuçlar vermektedir. Lokal anestezi altında ofis şartlarında uygulanmakta olup ağrısızdır.
Bu yöntem hangi hastalara uygulanmaz?
1- Yaşlı hastalar
2- İlaçlara allerjisi olan hastalar
3- Astım ve benzeri akciğer hastalığı olanlar
4- Yapılan PSG veya WP testinde Apne-Hipopne endeksi 5'ten fazla olanlar
5- Crohn hastalığı olanlar
B.DİLE YÖNELİK GİRİŞİMLER
Yumuşak damak bölgesi yanında horlama ve uyku apnesi sendromundan en sık sorumlu olan bölge dil arkası bölgedir. Bu nedenle birçok hastada cerrahi müdahalenin her iki bölgeye de yapılması gerekebilmektedir.
Özellikle kilolu ve vücut kütle indeksi (BMI) yüksek olan hastaların vücut ağırlığının %10'u kadar kilo vermeleri durumunda dil kökü bölgesinden kaynaklanan şikayetlerinde azalma olma ihtimali fazladır. Bu nedenle izole olarak dil kökünde problem saptanan hastalarda vücut kütle indeksinin yüksek bulunması durumunda ameliyat planlanmadan önce mutlaka kilo vermeye yönelik teknikler denenmelidir. Belirgin yumuşak damak patolojisi olan hastalarda orta veya şiddetli apne olması durumunda burun ve damağa yönelik cerrahi öncelikle yapılabilir. Her iki grupta da kilo vermeye yönelik çalışma döneminde gerekirse CPAP kullanılmalıdır.
Yerleşimi nedeni ile cerrahisi hem hasta hem de cerrah için sıkıntılı olabilen, ameliyat sonrası problemlerin hatta ölüm riskinin göreceli olarak daha yüksek olduğu dil kökü bölgesi için uygulanan çeşitli cerrahi yöntemler vardır.
1. Dil köküne radyofrekans uygulamaları:
Dil köküne radyofrekans uygulanmasıyla doku içinde gelişen hasarın sert iyileşme dokusu ile iyileşmesi sonucunda dil kökü hacminde azalma beklenir. Lokal anestezi ile ofis şartlarında da uygulanabilen bu yöntemin olumlu sonuçlarının izlenebilmesi için 4-6 seans tekrarlanma gerekliliği ve işlem sonrası oluşan ağrı en önemli dezavantajıdır.
2. Ağız tabanında dili öne çeken kasın ilerletilmesi
Dil kökü bölgesinde pasaj artışı sağlayan bir operasyondur. Bu teknikle dili öne çeken en önemli kas olan genioglossus alt çene kemiğinin iç kısmında bağlı olduğu kemik bölgesi ile beraber öne doğru çekilmekte dolayısıyla dil arkası alanda genişleme olmaktadır. Tarafımdan bir çok kez uygulanan bu tedaviden sonra alt dişlerin yaklaşık 3 ay hissizleşmesi mümkündür.
3. Hyoid kemiğin çelik dikişle asılması
Dil arkasındaki bölgede hava yolunu tıkayan dil kökü, boyundaki hyoid adı verilen kemiğe bağlanan hyoglossus ve dolaylı olarak genioglossus kaslarına bağlıdır. Hyoid kemiğin çelik dikişlerle boyundaki tiroid kıkırdağa bağlanması bu kemiğe yapışan kasların gerilmesiyle de dil kökü altında kalan hava pasajının çökmesini engeller. Bu ameliyat hastalar için çok kolay ve ağrısızdır. Yoğun bakıma da gerek yok. Oldukça başarılı bir yöntem olup doğru seçilmiş hastalarda iyi sonuçlar
4. Dil kökü askı dikişi
Bu teknikte ağız tabanı yolu ile ya da çene altından yapılan kesi ile alt çene kemiğinin iç kısmına ulaşıldıktan sonra bu bölgeye özel bir cihazla bir vida yerleştirilir. Daha sonra buraya bağlanacak erimeyen bir iplik özel bir iğne yardımı ile dil kökünden geçirilerek diğer tarafa döndürülür ve bağlanır. Dilin geri düşmesini önlemek amacı ile yapılan bu ameliyat sonrası birkaç gün beslenme sıkıntısı olabilmektedir. Dil hareketlerinde önemli bir kısıtlamaya yol açmayan operasyon ancak dil ucunun hareketini kısmen azaltır. Erken dönem sonuçları iyi olmakla beraber zamanla dikişin doku içinde kayması ile başarı azalmaktadır. Hastalar tarafından sevilmeyen bir ameliyat olup bence gerekli değildir.
5. MIDLINE GLOSSEKTOMİ
Bu yöntem özellikle dil kökü büyüklüğü nedeniyle üst solunum yolunda tıkanıklık yaşayan hastalar için kullanılmaktadır. Bu yöntemde genel anestezi altında dilin arka kısmından yaklaşık oval bir parça çıkarılır. Daha sonra iki yara dudağı emilebilir materyal ile birbirilerine dikilir. Sonuç olarak dilin hacmi azaltıldığı için solunum yolunu tıkama miktarı azaltılır. Bu ve benzeri dile yönelik cerrahi yöntemlerin en başarılı olduğu hastalar pozisyonel apnesi olan ve ağırlıklı olarak sırtüstü yatarken tıkanmaları olan hastalardır.
6. DİL KÖKÜ KOBLASYONU
Bu yöntemin amacı dil kökündeki kitleyi küçülterek hava yolunu açmaktır. Bu işlem genel anestezi altında yapılmakta ve küçük bir kesi ile dil köküne bir giriş yolu açılmaktadır. Daha sonra koblatör denilen bir aletin probu dil köküne kadar ilerletilmekte fazla dokular kansız bir şekilde çıkarılmaktadır. Bu yöntemin tek başına başarılı olduğu hastalar Fujita tip III hastalarının bir kısmıdır. Yani dil kökü seviyesinde problemi olanlar ve problemi ön-arka düzleminde yaşayanlardır. Ayrıca diğer tip hastalarda da başka yöntemlerle kombine edilmesi koşuluyla iyi sonuçlar vermektedir.
7- UAS (UPPER AIRWAY STIMULATION)
C. Üst ve alt çene kemiklerinin ilerletilmesi
Maksillomandibuler ilerletme yüzün orta bölgesinin, sert damak ve alt çene kemiğinin öne kaydırılmasını içeren ciddi bir operasyondur. Bu ameliyatta arka hava yolu genişletilmiş, dili önde tutan kas gerginleştirilmiş olur. Çok başarılı bir ameliyat olmasına rağmen hastalara ameliyat anlatılıp önerildiğinde pek kabul edilmemektedir. Büyük ekip ve yoğun bakım şartları sağlanamadığı için çok az yapılmaktadır.
D. Burun ameliyatları
Horlama ve uyku apnesi nedeniyle başvuran her hastada burun ve geniz incelenmelidir. Birçok hastada burun içinde kemik veya kıkırdak eğriliği ya da et büyümesi gibi bir sorunlara rastlanır. Damak ve dil kökünde belirgin patoloji saptanmayan hastalarda ve CPAP adaylarında burunda ciddi tıkanıklık olması durumunda öncelikle bu sorun çözülmelidir.
E. Boyundan Havayoluna Kanül Yerleştirilmesi
Uyku apneli hastalarda iki durumda trakeotomi gerekmektedir. İlk grubu ağır uyku apnesi olan Oksijen doygunluğu çok düşük, kalp ritm problemleri bulunan CPAP veya BPAP kullanmış fakat yeterince fayda görememiş hastalar teşkil eder. AHİ 50'nin üzerinde oksijen oranı %60'ın altında ise ve/veya ciddi kalp ritim bozukluğu varsa trakeotomi açılmalıdır.
İkinci grup ise cerrahi sonrası ödeme bağlı üst solunum yolu tıkanması riski olan hastalardır. Sonucu %100 olan ve hastalar tarafından kesinlikle istenmeyen yöntemdir.
UYKU APNENİN TEDAVİSİNDE GELECEK
Gelecekte büyük bir olasılıkla pap terapi neredeyse hastaların önemli bir kısmı için ortadan kalkacak ve yerini cerrahi tedaviye bırakacak.
Tanı yöntemleri arasında günümüzde önemli bir yer alan uyku endoskopisi (DISE) ise yerini ilk orijinal çalışması Temmuz 2016 da Journal of Magnetic Resonance Imaging de Ziyue Wu PhD. ve arkadaşları tarafından yayınlanan ve Real-Time MRI ile üst solunum yolundaki kollapsı görüntülemeyi başaran yönteme bırakabilir. Ayrıca üzerinde çalıştığım yeni bir tanı yöntemi herhangi bir ilaç verilmeden normal uyku sırasında üst solunum yolunun görüntülenmesini sağlayabilir.
YAYINLADIĞIM YENİ YÖNTEM ÇALIŞMALARI
1- PPP (PURE PRONE POSITIONING)
Özel bir düzenekle yüz üstü yatış sırasında hafif ve orta dereceli uyku apne hastalığında horlamada %100 başarı, apnede %70 başarı sağlandı. Tarihte cerrahi olmayan bulunmuş üçüncü metod. Sleep and Breathing dergisinde Ocak 2015'te yayınlandı. Bu metod çalışması ilk kez 2011 yılında ABD'nin Hawai-Honolulu kentinde Chest kongresinde sunulmuştur. Uluslararası medikal firmaların üretimi ile kullanılmaya başlanacaktır.
Dünya'nın en önemli uyku apne ve özellikle pozisyonel terapi uzmanlarından Telaviv üniversitesinden Prof.Dr.Nathan Gadoth, ''Positional Therapy in Obstructive Sleep Apnea'' isimli kitapta ''Positional Therapy in Obstructive Sleep Apnea: For Whom and for Whom Not'' bölümünde benim Dr.Zeynep Uçar ile yeni bir yöntem olarak sunulan Pure Prone Positioning yöntemini içeren 2011 yılında yaptığımız çalışmaya (Is Pure Prone Positioning an Effective Therapy for the Patients With Mild to Modrate OSAS?) yer vermiştir. Böylece ilk kez bir Türk hekimi bu alanda bir buluşla çok önemli bir kitaba girmiştir.
2- PFP (Pharyngolateral Ferromagnetic Prosthesis)
Tasarımını yaptığım protezle yakın gelecekte (Yaklaşık 3-4 yıl sonra) hastaların önemli bir kısmının cihaza gerek duymayacağını tahmin ediyorum. European Archives of Otorhinolaryngology dergisinin Kasım 2014 sayısında yayınlandı. Bu yayının çalışması 2015 yılında başlayacaktı ancak patent başvurusunun bir aşaması olarak uluslararası araştırma yaptırınca aynı protezin daha önce patentinin alındığı anlaşıldı. Patent sahibi ile görüşüldü ve patentin büyük bir firma tarafından satınalındığı görüldü. En önemlisi bu protezin hem hayvan hem de insan çalışması yapılmış ve başarılı sonuçlar elde edildiği ancak ticari kaygılarla insan çalışmasının yayınlanmadığı onaylandı. İşte bu yüzden şimdi bu protezin hastaların kullanımına sunulması için çaba gösteriyorum.
3- VPP (Vertebro Pharyngeal Prosthesis)
Tasarımını yaptığım bu protez 5-7 Nisan 2018'de Münih-Almanya'da düzenlenen 9. Enternasyonal Uyku Cerrahisi topluluğu kongresinde sunumu tarafımdan yapılarak tanıtıldı. Bu protezin 3. boyun omuruna yerleştirilmesi gerekmektedir. Wi-fi aracılığıyla dışarıdan yönetilen protezin kolları hasta uyanıkken fleksibl ve yumuşak, uykudayken ise rijit ve serttir. Uykuda iken protez kollarının sertliği farenks lateral duvarının çökmesini önlemek için tasarlanmışken uyku durumu olmadığında yumuşaklığı yutma eylemine izin vermektedir.
